by Ignacio Cruz

¿Qué es una Historia Clínica Electrónica basada en Problemas?

A mediados de la década del 60 el Dr. Lawrance L. Weed introdujo el concepto de la Historia Clínica Orientada a Problemas. Junto con su hijo, Larry Weed, estudiaron los beneficios de este tipo de Historia Clínica que presentan en su libro Medicine In Denial.

¿Qué definimos como Problema?

La cátedra de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina de la UBA define la Historia Clínica Orientada al Problema como “un instrumento muy valioso para cualquier médico”, que “permite acceder rápida y fácilmente a los datos, registrar problemas de salud (tanto específicos como inespecíficos) incorporando a este concepto a muchas situaciones que no eran contempladas con otros modelos, seguir en forma continua la evolución de un problema en particular, implementar prácticamente los cuidados preventivos además de desarrollar eficazmente las tareas de docencia e investigación.”

¿A qué llamamos “Problema”?

• El diagnóstico de una enfermedad: Infarto agudo de miocardio, Diabetes, Hipertensión Arterial, Carcinoma de Próstata, Neumonía,etc.
Una deficiencia o incapacidad: Parálisis post poliomielitis, Ceguera, Amputación de algún miembro, etc.
Los síntomas: Palpitaciones, Dolor abdominal, Náuseas, Cefaleas, Tos, Disnea, Mialgias, Signo de godet, etc.
El resultado de un estudio complementario alterado: Colesterol alto, Velamiento del seno costofrénico izquierdo, lesión ocupante de espacio en ecografía hepática, etc.
Un antecedente familiar: Padre con hipertensión arterial, Madre con cáncer de mama, Padre con cáncer de colon, Madre con diabetes, etc.
Una alergia: Alergia a cualquier sustancia, Ambiental, Fármacos, Alimentaria, etc.
Una lesión: Fracturas, Esguinces, Contusiones, Herida cortante, etc.
El efecto adverso de una medicación: Rush cutaneo, Tos (enalapril), etc.
Cualquier síndrome diagnosticado: Síndrome del Túnel Carpiano, Síndrome de Sertoli, Síndrome Mediastínico, Síndrome Cerebeloso, Síndrome Anémico, etc.
Una intervención quirúrgica: Colecistectomía, Apendicectomía, etc.
Cualquier factor de riesgo: Tabaquismo, Sedentarismo, Sobrepeso, Trabajador de minas de carbón, etc.
Trastornos Psicológicos: Depresión Mayor, Distimia, Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Pánico, Enfermedad Bipolar, Demencia, etc.
El seguimiento de un paciente clínico o quirúrgico: Consulta, control de salud. seguimiento de paciente postquirúrgico, etc.
Cualquier alteración familiar o laboral: Muerte del Cónyuge, Divorcio, Hijo abandona el hogar, enfermedad de familiar, Pérdida del empleo, Stress laboral.

y… ¿cuáles no lo son?

  • Posibilidades diagnósticas:

“Probable hipotiroidismo” = Constipación, Sequedad de piel y Bradicardia

  • Términos confusos, vagos o poco definidos

“Sentirse con la cabeza ligera o sentirse en las nubes” = Mareos




Una de las mayores dificultades que presentan las Historias Clínicas orientadas a Problemas, es la identificación y representación del conocimiento médico en la descripción de un “Problema”.

El lenguaje utilizado por el profesional suele presentarse como complejo, ya que presenta vocabulario amplio, ambiguo, con carencia de definiciones, dependencia del contexto, especializado, con jergas o acrónimos.

Además, el profesional suele registrar su actividad asistencial de forma narrativa. Donde varios conceptos pueden estar representados por un mismo término o un mismo concepto representado por varios términos.

De esta manera, una Historia Clínica Electrónica, busca otorgarle herramientas a un profesional para que a partir del texto libre, se estructure y se logre una identificación correcta.

En Omnia Salud utilizamos un servidor terminológico para identificar el lenguaje natural del profesional y codificarlo con un vocabulario de salida que permita identificar y unificar el texto ingresado.

 

Píramide de codificación de Problemas 

 

 

 

Ejemplo de uso en la Historia Clínica Electrónica de Omnia Salud 

 

¿Cuáles son las ventajas de una Historia Clínica Electrónica basada en problemas y codificada?

  • Mejora del proceso asistencial

Recuperación de información, Mejora en el comunicación del equipo de Salud → Disminución del error médico

  • Apoyo a la toma de decisiones

Interacción Droga-Droga, Droga-Alergia, Crítica en línea sobre opciones terapéuticas basadas en la evidencia

  • Análisis de datos

Para gestión e investigación clínica

  • Intercambio de información (organizaciones, países, personas)

Health Information Exchange, Información portable para los pacientes (PHR)

Si querés más información sobre la Historia Clínica Electrónica basada en problemas y cómo funciona, descargá esta guía.


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Ignacio Cruz

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